Tratamentos
Há diversos tratamentos clínicos e cirúrgicos disponíveis para vitiligo. Cada um tem suas indicações, contra-indicações, efeitos colaterais, necessidade ou não de exposição solar, etc.
Há tratamentos para parar a evolução, ou seja, estabilizar o vitiligo e tratamentos para repigmentar.
Para determinar o melhor tratamento para o paciente é importante saber que tipo de vitiligo o paciente tem, afinal há sete tipos de vitiligo. É necessário avaliar a evolução do vitiligo, os tratamentos já realizados e a resposta a estes tratamentos.
Pelo exame vamos observar detalhes como características das manchas, localização e total de área corporal acometida para determinarmos a chance de repigmentação e a linha de tratamento a ser seguida.
Fundamental para o sucesso é tratar as manchas o mais rápido possível, afinal as manchas surgem por morte dos melanócitos. Quanto mais rápido o início do tratamento maior a chance de recuperar a cor, pois ainda há melanócitos no local das manchas.
Entre os tratamentos clínicos há opções como corticoterapia oral, tópica e intra-lesional, imunomoduladores e fototerapia, que pode ser feita tanto no domicilio como em consultório.
O medicamento mais utilizado para tratamento do vitiligo é o corticóide tópico. Mas como ele age? A pele contém células (melanócitos) que produzem pigmento (melanina). No vitiligo estas células estão sob ataque das células de defesa que deveriam lutar contra infecções. Este tipo de ataque é conhecido como autoimune, ou seja, o sistema de defesa passa a atacar células do próprio organismo, neste caso os melanócitos. O motivo para utilizarmos os corticóides é tentar impedir que células de defesa destruam os melanócitos. No entanto, os corticóides têm efeitos colaterais importantes e devem ser utilizados apenas sob orientação médica.
Os corticóides podem ser utilizados por via oral para pacientes com vitiligo extenso e em progressão. Por via tópica para repigmentação. Por via intra-lesional para repigmentar e estabilizar áreas de difícil controle como mãos e dedos.
Recentemente, foram lançados os imunomoduladores tópicos. Inicialmente eram indicados apenas para dermatite atópica, no entanto, diversos estudos mostraram que são bastante eficazes no tratamento do vitiligo. Agem de diversas formas, alterando a resposta imune contra os melanócitos e levando à produção de fatores de crescimento pelos queratinócitos. Estes fatores de crescimento estimulam a multiplicação dos melanócitos e a repigmentação da pele. São produtos de preço elevado, mas com poucos efeitos colaterais. Infelizmente funcionam apenas em áreas específicas do corpo.
A fototerapia com psoralenos foi o primeiro tratamento utilizado no combate ao vitiligo. Psoralenos são medicamentos que para agir necessitam da exposição à radiação ultravioleta. Eles deixam a pele mais sensível à luz podendo causar queimaduras. Estimulam a proliferação dos melanócitos e diminuem o ataque do sistema imunológico contra os melanócitos. Apesar de ter sido utilizada por egípcios e indianos há mais de 3.000 anos, fora posteriormente esquecida até que em 1948 um egípcio chamado El Mofty publicou um artigo relatando seu uso tópico e por via oral.
A fototerapia com psoralenos pode ser utilizada para o tratamento de qualquer tipo de vitiligo. Pode ser feita em casa com exposição ao sol ou no consultório com exposição à radiação ultravioleta A (UVA). Neste caso é chamada de PUVA (psoraleno + UVA).
Por via tópica o medicamento é aplicado sobre as lesões e após determinado tempo é feita a exposição solar (PUVASOL) ou à UVA (PUVA) por tempo limitado. O efeito colateral mais comum são as queimaduras, sendo importante seguir as orientações médicas.
Quando utilizado por via oral é importante realizar alguns exames antes do início do tratamento, devido à toxicidade sistêmica, e também consulta ao oftalmologista para afastar problemas oculares que possam piorar com este medicamento. Os psoralenos por via oral vão deixar todo o corpo sensível à luz podendo provocar queimaduras e catarata já que os olhos também ficam mais sensíveis à luz. Este tipo de tratamento está indicado para quem tem vitiligo extenso ou em progressão.
Uma modalidade mais moderna de Fototerapia é a que utiliza ultravioleta B de banda estreita ou narrow-band UVB (NB-UVB). As vantagens são: pode ser feito em crianças e gestantes, ausência de efeitos sistêmicos por não necessitar do uso de medicamentos orais, menor dano à pele, diminuindo o risco de envelhecimento precoce, câncer de pele e catarata.
O laser de UVB cujo nome comercial é X-Trac é mais um bom tratamento. São necessárias em média 40 a 60 sessões. Tem algumas vantagens como o uso da radiação ultravioleta apenas nas manchas e ser feito apenas uma vez por semana, no entanto, não apresenta taxa de repigmentação superior a outros tratamentos e a taxa de recidiva é semelhante as demais terapias. É indicado para alguns pacientes.
Há outros tratamentos medicamentosos propostos, mas cuja eficácia não foi comprovada por estudos científicos controlados. O mais comumente utilizado é a melagenina, que não apresenta ação superior ao placebo no tratamento do vitiligo.
Outra opção é o tratamento cirúrgico. Há diversas modalidades e as mais utilizadas são o micro-punch, o enxerto através de bolha por sucção, o enxerto de pele obtida por dermátomo, a suspensão epidérmica, e a cultura de células.
Mas quem deve ser operado? O paciente deve estar com o vitiligo estável, ou seja, sem manchas novas e sem aumento das manchas antigas. Deve ter feito tratamento clínico adequado antes de operar. Sabemos que vitiligo localizado responde melhor ao tratamento cirúrgico, pois é mais estável e a chance de repigmentação é superior a 95%. Outro detalhe é que algumas áreas corporais como pálpebras, lábios, mãos, punhos, dedos, cotovelos, aréola mamária, mamilos, genitália, joelhos, tornozelos e pés geralmente não melhoram com o tratamento clínico e devem ser operadas.
Há vários tipos de cirurgia e cada uma tem sua indicação conforme a extensão e a localização da doença. Por exemplo, bolha por sucção ou micro-punch são as melhore formas de tratar os lábios.
Enxerto de pele obtida por dermátomo é a opção cirúrgica preferencial para os dedos. Para vitiligo extenso cultura de células. É importante uma avaliação cuidadosa de cada área acometida, do tipo de vitiligo, da extensão e progressão da doença, para o tratamento cirúrgico correto do indivíduo.
Piebaldismo, cicatrizes por queimaduras, laser, ácido, também podem ser tratados com as técnicas cirúrgicas utilizadas para tratamento do vitiligo.
E a despigmentação, como é feita e quando é indicada? Nos pacientes com vitiligo muito extenso, que acomete mais de 70% da área corporal, a chance de repigmentação com os tratamentos disponíveis é praticamente inexistente. Como o que mais incomoda e chama atenção são as manchas, pode-se despigmentar as áreas que mantiveram a cor, através de medicamento tópico, crioterapia ou laser de rubi, o que torna a pele completamente branca.
Maquiagem corretiva e autobronzeadores podem ser utilizados para disfarçar as manchas. É uma forma simples e eficiente de evitar os olhares na rua e de melhorar a auto-estima.
